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保険金（給付金）請求

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  • 部署/支店名等
  • 社員番号（半角英数字）
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事故概要必須

火災保険に関する保険金請求

火災保険に関して

1.対象となる証券番号をおしえてください。
証券
番号

※半角英数字

2.事故の概要をおしえてください。
3.事故発生日時をおしえてください。
西暦 年 月 日
時 分　頃
4.損害の状況等をおしえてください。

事故概要必須

自動車保険に関して

ご加入中の保険会社の、下記電話番号にご連絡ください。

ご連絡の際は、保険証券など保険内容がわかるものをご用意ください。契約内容の確認、本人確認が取れない場合は対応できない場合があります。

  • 三井住友海上安心ステーション　｜　24時間対応

    自動車事故　
    0120-258-365　ジコハ365日

  • 東京海上日動安心110番　｜　24時間対応

    全種目共通　
    0120-119-110　ジコハ119番110番

事故概要必須

病気やケガによる、死亡、入院、手術等に
関する保険金（給付金）請求

生命保険、団体総合生活補償保険、
ゴルファー保険傷害補償等

病気やケガによる、死亡、入院、手術等に関する保険金請求に関して（生命保険、団体総合生活補償保険、ゴルファー保険傷害補償）

1.対象となる証券番号をおしえてください。
（注意）団体総合生活補償保険は、ケガによる補償のみです。

生命保険
（医療保険、がん保険）

※上記のうちどれか一つ

※半角英数字

団体総合生活補償保険
またはゴルファー保険

※上記のうちどれか一つ

※半角英数字

2.保険金、給付金の種別をおしえてください。
3.保険金、給付金の対象となる方（被保険者）

※その他の場合は下記もご記入ください

被保険者名
生年月日
西暦 年 月 日
4.損害の状況等をおしえてください。
5.保険金請求する事項の発生日をおしえてください。
（死亡→死亡日、入院→入院開始日、手術→手術日）
西暦 年 月 日
6.簡単に状況等をおしえてください。

事故概要必須

損害賠償の事故に関して

スミリンプロテクター、賠償責任特約等

損害賠償の事故の請求に関して
（団体総合生活補償保険、賠償責任特約等）

1.対象となる証券番号をおしえてください。

スミリンプロテクター、
団体総合生活補償保険等

※上記のうちどれか一つ

※半角英数字

2.事故発生日時をおしえてください。
西暦 年 月 日
時 分　頃
3.賠償事故を起こした方のお名前を記載ください。
名前
連絡先
電話番号
4.損害賠償の対象者（相手方）の方をおしえてください。
相手方
名前
連絡先
電話番号
5.事故の状況等をおしえてください。

事故概要必須

携行品、ゴルファー保険（用品）に
関する保険金請求　

団体総合生活補償保険、
ゴルファー保険用品補償

携行品、ゴルファー保険（用品）に関する保険金請求に関して
（団体総合生活補償保険、ゴルファー保険用品補償）

1.対象となる証券番号をおしえてください。

団体総合生活補償保険
またはゴルファー保険

※上記のうちどれか一つ

※半角英数字

2.保険金請求する事故の発生日をおしえてください。
西暦 年 月 日
3.事故が発生した住所をおしえてください。
4.簡単に状況等をおしえてください。

事故概要必須

ホールインワン（アルバトルス）の請求に関して

ゴルファー保険

ホールインワン（アルバトルス）の請求に関して
（ゴルファー保険）

1.対象となる証券番号をおしえてください。
証券
番号

※半角英数字

2.ホールインワン（アルバトルス）の発生日をおしえてください。
西暦 年 月 日
3.ゴルフ場名を教えてください。
ゴルフ場名
備考任意

※全角1000文字まで入力可能です。

ファイルアップロード任意

  • ・損害箇所のお写真、または見積書等
    を添付してください。
※添付ファイルは、1つが最大10MB、3つ合計で最大13MBとなります。
　容量を超えた場合はエラーになりますのでご注意ください。

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