スミリンロゴ スミリンロゴ
総合お問い合わせ

保険金（給付金）請求

下記のフォームの項目に記入してお問い合わせください。

ご連絡者様について

ご連絡者様必須
ご連絡者様（全角カナ）必須
ご連絡者様住所必須
〒 -
電話番号

※ハイフンなしでご入力ください。

平日日中にご連絡可能な電話番号をご入力ください

必須

※ハイフンなしでご入力ください。

平日日中にご連絡可能な電話番号をご入力ください

メールアドレス必須

ご契約について

ご契約者様必須
ご契約者様（全角カナ）必須
ご契約住所必須
〒 -
保険種類必須

事故概要必須

火災保険に関する保険金請求

火災保険に関して

1.対象となる証券番号をおしえてください。
証券
番号

※半角英数字

2.事故発生（事故発見）日時をおしえてください。
西暦 年 月 日
時 分　頃
3.発生場所をおしえてください。
〒 -
4.事故の状況をおしえてください。
例）自身が車を駐車する際に、誤って家にぶつけ、外壁が割れた。

事故概要必須

自動車保険に関して

ご加入中の保険会社の、下記電話番号にご連絡ください。

ご連絡の際は、保険証券など保険内容がわかるものをご用意ください。契約内容の確認、本人確認が取れない場合は対応できない場合があります。

  • 三井住友海上安心ステーション　｜　24時間対応

    自動車事故　
    0120-258-365　ジコハ365日

  • 東京海上日動安心110番　｜　24時間対応

    全種目共通　
    0120-119-110　ジコハ119番110番

事故概要必須

病気やケガによる、死亡、入院、手術等に
関する保険金（給付金）請求

生命保険、団体総合生活補償保険、
ゴルファー保険傷害補償等

病気やケガによる、死亡、入院、手術等に関する保険金請求に関して（生命保険、団体総合生活補償保険、ゴルファー保険傷害補償）

1.対象となる証券番号をおしえてください。
（注意）団体総合生活補償保険は、ケガによる補償のみです。

生命保険
（医療保険、がん保険）

※上記のうちどれか一つ

※半角英数字

団体総合生活補償保険
またはゴルファー保険

※上記のうちどれか一つ

※半角英数字

2.保険金、給付金の種別をおしえてください。
3.保険金、給付金の対象となる方（被保険者）

※その他の場合は下記もご記入ください

被保険者名
生年月日
西暦 年 月 日
4.損害の状況等をおしえてください。
5.保険金請求する事項の発生日をおしえてください。
（死亡→死亡日、入院→入院開始日、手術→手術日）
西暦 年 月 日
6.簡単に状況等をおしえてください。

事故概要必須

損害賠償の事故に関して

スミリンプロテクター、賠償責任特約等

損害賠償の事故の請求に関して
（団体総合生活補償保険、賠償責任特約等）

1.対象となる証券番号をおしえてください。

スミリンプロテクター、
団体総合生活補償保険等

※上記のうちどれか一つ

※半角英数字

2.事故発生日時をおしえてください。
西暦 年 月 日
時 分　頃
3.賠償事故を起こした方のお名前を記載ください。
名前
連絡先
電話番号
4.損害賠償の対象者（相手方）の方をおしえてください。
相手方
名前
連絡先
電話番号
5.事故の状況等をおしえてください。

事故概要必須

携行品、ゴルファー保険（用品）に
関する保険金請求　

団体総合生活補償保険、
ゴルファー保険用品補償

携行品、ゴルファー保険（用品）に関する保険金請求に関して
（団体総合生活補償保険、ゴルファー保険用品補償）

1.対象となる証券番号をおしえてください。

団体総合生活補償保険
またはゴルファー保険

※上記のうちどれか一つ

※半角英数字

2.保険金請求する事故の発生日をおしえてください。
西暦 年 月 日
3.事故が発生した住所をおしえてください。
4.簡単に状況等をおしえてください。

事故概要必須

ホールインワン（アルバトルス）の請求に関して

ゴルファー保険

ホールインワン（アルバトルス）の請求に関して
（ゴルファー保険）

1.対象となる証券番号をおしえてください。
証券
番号

※半角英数字

2.ホールインワン（アルバトルス）の発生日をおしえてください。
西暦 年 月 日
3.ゴルフ場名を教えてください。
ゴルフ場名
備考任意

※全角1000文字まで入力可能です。

ファイルアップロード任意

  • ・損害箇所のお写真・見積書等
    を添付してください。
※添付ファイルは、1つが最大10MB、3つ合計で最大13MBとなります。
　容量を超えた場合はエラーになりますのでご注意ください。
＜今後の流れ＞
１．２週間以内に保険会社よりご契約住所に保険金請求書類が届きます
２．必要事項をご記入・ご捺印の上、損害物の写真・見積書等を同封してご返送ください
３．査定後、対象の場合は、ご指定口座へ保険金が振り込まれますのでご確認をお願いします

※被害写真と見積書を提出済みの場合は同封不要です
※修理不可の場合は、修理業者様に理由等を記載いただいた修理不能証明書をご提出ください
※対象外の場合や、確認事項等がある際は、別途ご連絡します

個人情報の利用目的について、ご確認いただき、よろしければ同意ください。

個人情報利用目的の同意必須
確認画面へ　＞
TOPへ戻る